患者袁某,女性,61岁。患者20余天前出现“上腹部疼痛”在当地入院,行CT、MR检查提示肝内外胆管结石、胆管炎。经抗炎等治疗后缓解出院。现再次住院,以“肝内外胆管结石并胆管炎”入院。体查:BP172/90mmHg,腹部见腹腔镜手术疤痕,腹软,无压痛等。15年前行子宫切除史。3年前行腹腔镜胆囊切除术,术前、术后分别行ERCP胆总管取石。CT:胆总管结石并胆管炎。MRCP:左右肝管、胆总管结石并胆管炎。手术日期:2020年。分析:该病例系胆总管结石为主,并少量左右肝管结石,但右肝管及右肝内胆管不扩张,左肝管扩张明显,左肝内胆管扩张不明显。通常情况下选取左肝管穿刺,但该病例左侧穿刺路径上血管丰富,阻挡了左肝穿刺路径,超声反复检查没有通路,无法穿刺。而右肝管仅在左侧快进入肝总管处可见,约3-4mm大小,且路径上也是丰富的血管,仅一狭窄区域可见穿刺路径,但尚有一支肝静脉分支,需要小心避开。超微创//一个铅笔孔,取尽胆结石!图1:CT平扫:胆总管下端结石;图2:取尽左肝管结石,四级胆管开口;图3:术毕,引流管及清亮胆汁。
腹腔镜胆囊切除术(英文缩写:LC)是治疗胆囊结石、胆囊息肉、急性/慢性胆囊炎等胆囊病变的常用方法,通常称为“微创”手术。与传统的开腹手术相比,腹壁只有分散的几个小孔,对肌肉的损伤小,所以恢复较快。腹腔内的操作与传统手术一样。由于通过腹腔镜及配套器械进行手术,需要医生手术的动作精细、准确,加之胆囊及附近胆管、血管解剖变化大,所以必须看清楚解剖结构才能够操作,否则容易引起出血、胆漏等并发症,严重者造成胆总管损伤、大出血,处理不善,将导致患者生命危险!胆总管损伤即使手术中及时发现,有效处理,如行“胆肠吻合术”等,将引起胆管的逆行感染,吻合口狭窄、梗阻,胆管结石形成等,出现反复的腹痛、发烧、黄疸等,影响正常工作及生活。而且,一旦行“胆肠吻合术”,是无法改变的。相比之下,如果没有行“胆肠吻合术”出现的胆总管狭窄,处理正确,效果明显更优。即使出现胆管炎症等表现,也比“胆肠吻合术”后出现的胆管炎更轻。下面介绍一个我处治疗的该类病例中的一例,我们通过国内外领先的超微创技术“经皮肝穿刺胆管取石术(简称PTCL)”,打一个铅笔大的小孔,取出结石,处理狭窄胆管,取得很好疗效,避免了再行“胆肠吻合术”的弊端。广州医科大学附属第一医院肝胆胰外科黄刚患者男性,47岁。9年前因“胆囊结石”在当地省城一家著名的三甲医院行“腹腔镜胆囊切除术(LC)”,术中发现胆总管损伤,立即行“胆总管切开+T管引流术”。术后因胆总管狭窄,继而出现胆总管及肝内胆管结石等,反复出现腹痛、发烧、黄疸等,先后行ERCP治疗8次,放置支架管3次,每次置管后可缓解一月左右。由于长期、反复的胆道梗阻及感染,导致肝硬化、门脉高压等。约3月前行PTCL,取出放置于胆总管内5月余的两条支架管及大量结石,放置16Fr引流管同时作为支架管支撑狭窄部位,术后引流管通畅,未再出现腹痛、发热等。入院前3天,患者不小心将引流管弄脱出,立即去附近医院放置一条管,遂来我院。查体:生命体征正常,无黄疸。右季肋部可见一条引流管,有胆汁引流出,清亮。 入院诊断:1、肝胆管结石并胆管炎;2、胆总管狭窄;3、门脉高压,脾大;肝门血管海绵样变;4、胆囊切除术后,胆总管切开取石+T管引流;PTCL术后等。 超声报告:1、肝内胆管多发性结石并胆管扩张;2、肝门区域见迂曲走行静脉血流;3、肝内见置管样回声;4、脾脏增大。CT报告: 1、PTCL术后,肝内外胆管扩张伴肝右叶肝内胆管散在结石;2、右侧胸腔、腹腔少量积液,脾大,食管、胃底静脉曲张。(CT示:右肝管起始部及右后叶胆管少许结石,左肝管、尾状叶少量结石。)。 手术见:右肝管内大量絮状物及少许肉芽,胆总管入口段管壁正常,继续进镜,见管壁变少许粗糙及出现少许肉芽组织,系原胆总管损伤、狭窄处,上下约1cm距离,可以顺利通过胆道镜,狭窄段以下胆总管壁正常,管腔大小正常。左肝管内见数粒黑色结石,其中一粒较大,全部取出。矢状部内数粒黑色小结石,取出之。镜入左侧胆管开口内,见较多絮状物及数粒黑色小结石,取尽。检查左肝内胆管各分支未见残留结石等。找到尾状叶开口,无结石等。再次进镜入左肝内胆管各支及胆总管内,清理残留絮状物等,于胆总管内留置引流管,同时作为支架管支撑胆总管狭窄部位。术毕,术中无明显出血。 图一:肝内胆管结石;图二:紧贴狭窄段上方胆总管炎症;图三:狭窄段下方胆总管壁正常;图四:原狭窄段胆总管,扩张两个月后已经不狭窄。超微创//一个铅笔孔,取尽胆结石,治好管狭窄!
腹腔镜胆囊切除术(英文缩写:LC)是治疗胆囊结石、胆囊息肉、急性/慢性胆囊炎等胆囊病变的常用方法,也是肝胆外科的一个基本手术。但是,由于胆囊、胆管及肝动脉及分支的解剖位置变化大,所以经常出现出血、胆漏
因为患“胆结石”,做两次复杂开腹手术,两次做胆肠吻合术。如今结石复发、发烧,合并肝脓肿,手术风险更高、难度更大!怎么办?黄刚主任医师运用目前世界上最先进的技术(经皮肝穿刺胆管取石术,简称PTCL)治疗胆结石,打一个铅笔大的小孔就能够取出肝脏里面胆管和外面胆管的结石,使患者免受开刀之苦,危险小、康复快、效果优、并发症少!患者杨某某,女,48岁。半月前出现右上腹疼痛,发烧等,经抗感染等治疗后缓解,来我院。根据临床、超声、CT等检查,诊断:1、肝胆管结石并急性胆管炎;2、右肝脓肿;3、胆总管切开取石术后,胆肠吻合术后,胆囊切除术后。手术史:2002年12月因“肝内外胆管结石”行“胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流+胆肠吻合术”。2007年11月再次因“肝胆管结石”行“胆总管切开取石+胆道镜取石+T管引流+胆总管空肠吻合术”。入院后,经过必要的术前检查,两天后即行PTCL取石,取出大量结石,手术中不出一滴血,6个小时后即可吃食物、起床等。针孔技术,穿刺取石,创伤小,取石多,恢复快!超微创//一个铅笔孔、取尽胆结石!
肝切除术后胆管结石廖某某,女性,48岁。于23年前无明显诱因开始出现上腹部胀痛不适,在当地以“胃病”治疗,效果不好,症状反复发作。21年前经超声等检查,诊断为“胆道系统结石”,予开腹行“胆囊切除术、胆总管切开取石+T管引流术”。术后患者仍间断出现上腹部隐痛不适,在当地治疗,缓解后未进一步处理。2年前患者开始出现腹痛并伴有畏寒、发热等不适,遂到广州一家医院就诊并住院治疗。入院检查后诊断为:1.肝内胆管多发结石伴胆管炎;2、胆总管结石伴急性胆管炎等。行“剖腹探查、右半肝切除、胆道镜探查取石、胆总管切开取石、胆管修补成形、T管引流、腹腔引流术等”,术后恢复顺利,出院。患者出院后近2年来,仍间断出现上腹部疼痛,伴有畏寒、发热等,曾多次于外院门诊及住院治疗,症状好转后出院。病情逐渐加重,后经当地医生推荐来我院。检查后诊断为:1、肝内胆管多发结石并胆管炎,胆总管上段扩张;2、肝右叶切除后改变,邻近肝左叶包膜下积液/囊肿等,立即行“经皮肝穿刺胆管取石术(PTCL)”,取出大量结石。术后复查结石取尽,现已近三年,未再出现结石复发,生活、工作恢复正常!绝大多数的肝内外胆管结石患者,都可以通过我们的PTCL技术取出结石,不需要切除肝脏!只有由于胆结石的原因,导致肝脏萎缩无功能或者不能够排除有恶变时,才考虑切除病变肝脏。胆结石是一个多发病,对于复杂的肝内外胆管结石,目前很多医院采用“肝脏部分切除术”治疗,但是这一手术方法给患者带来很大的伤害,而且保留部分的肝内胆管结石仍然不能够取出。对于很多部位的肝内胆管结石,开腹或者腹腔镜手术,从胆总管入路是取不到结石的。我们采用“经皮肝穿刺胆管取石术(PTCL)”可以达到取尽肝内外胆管结石的目的,而且不用切肝,不损伤括约肌和胆管,避免了胆管的逆行感染等等副作用。我们在工作中,收治了很多来自全国各地因为胆结石做过“肝切除”的患者,术后结石残留或者复发。经过近几年的传播,现在,对于复杂的胆结石,已经有很多医院的专家、教授都不再做肝切除了,把有结石残留的患者,介绍到我处,采用(PTCL)取出残余结石,有利于患者的身体健康,也减少了需要反复多次手术带给医生的烦恼!
腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊病变的常用方法,但是,由于种种原因,LC造成的胆管损伤常有发生,给患者造成伤害,影响患者生活质量。LC手术中胆管损伤常用的解决方法是:修补损伤(损伤小的情况)、胆肠吻合术(绝大多数情况)等,但经过一段时间后,多数都会出现胆管狭窄、结石形成,最终导致胆管阻塞,引起腹痛、发热、黄疸等,特别是胆肠吻合术后由于逆行感染,引起患者经常发热、腹痛,给患者生活、工作造成严重影响。有经验的医生,尽量避免做胆肠吻合术。广州医科大学附属第一医院肝胆胰外科黄刚“经皮肝穿刺胆道镜技术(PTCS”及“”经皮肝穿刺胆管取石术(PTCL)”是运用肝穿刺技术结合胆道镜技术,在腹壁开一“铅笔”大的小孔,取出肝内外胆管结石,处理肝内外胆管狭窄的技术,是国内外治疗胆结石、胆管狭窄的最新、最好技术,相比传统的手术方法,具有“创伤小、效果好、恢复快及患者痛苦小”等巨大优势,也是我们正在向全国宣传、推广的新技术。下面介绍一个典型病例,帮助大家理解!患者男性,63岁。5年前因“胆囊结石”行“腹腔镜胆囊切除术(LC)”,术后出现黄疸等,检查发现胆总管狭窄,考虑胆管损伤,遂到一家著名医院治疗,术后反复出现黄疸、发热等,经常住院治疗,影响正常生活。检查发现胆总管狭窄、胆总管结石,遂介绍来我处会诊,目前诊断:胆总管梗阻--胆总管狭窄、胆总管结石等,行“PTCL”取出胆总管等处结石,再行胆道镜下扩张胆总管狭窄部位,成功后置入支架。患者黄疸迅速消退,腹痛、发热未再出现。手术后复查,胆总管狭窄部位恢复正常!胆管狭窄、胆管结石、胆管损伤,不用开刀,一孔治愈!
胆囊息肉(gallbladder polyps),长在胆囊内,突出或隆起的病变,球形或半球形,多数为良性。分为肿瘤性息肉(腺瘤和腺癌)和非肿瘤性(胆固醇息肉、腺肌增生等)两种。多数患者是体检时超声检查发现的,部分是由于右上腹不适或疼痛时检查发现。 一旦发现胆囊息肉,应该到医院肝胆科就诊,找经验丰富的医生,结合超声判断是否手术治疗。 少数胆囊息肉可能是早期胆囊癌,或者可能发生癌变,需要尽快手术。需要手术治疗的情况是:1、有症状的胆囊息肉。2、无症状的患者,有以下情况者,需要手术:a、息肉直径超过10mm,积极者,8mm 即可手术。b、50岁以上。c、息肉短期快速增大。d、腺瘤样息肉、基底宽大息肉。e、胆囊壁增厚。f、合并胆囊结石。 治疗方法:1、腹腔镜或者开腹,切除胆囊。2:胆道镜取息肉(俗称“保胆取息肉”)。 胆囊息肉,早期多数是良性病变,一旦恶变,不但需要切除胆囊,还要切除部分肝脏,清扫淋巴结等,而且效果不好,性命不保(少有活过五年的)!我院是国内做保胆取息肉、保胆取石最多的单位,也是国内最早开展该项目的单位之一。胆囊息肉,早期手术,保留胆囊,取尽结石,恢复健康!
咋一看,似乎有点头晕,FNH与工作有什么关系?怎么能把这两个风马牛不相及的东西放在一起聊? 各位莫急,读完下面的故事您就明白了,不是不相关,而是关系重大,它关系到一个人的前途! 一天,一位23岁的
病 情 简 介患者夏某,男性,45岁。十年前患“重症胰腺炎(胆源性)”在南通市一家医院行“胆囊造瘘术+胰周引流术”等治疗,因病情重转至南京一著名医院治疗,顺利恢复出院。后来曾多次拔出胰周引流管,但仍有少许胰漏,再继续放置引流,一直到此次入院。每天引流胰液不到10ml。术后经常出现腹痛、发热、血培养阳性等,先后到上海几家著名医院就诊,均表示由于肝内胆管及胆总管结石并梗阻,而且腹腔内大量增多增粗迂曲血管,手术风险高,不能手术处理胆总管、肝内胆管结石,故而胆囊造瘘管也一直保留至今。每天引流胆汁500—600ml。十年来反复辗转在上海、南京几家大医院。入院时巩膜轻度黄染,上腹部见手术疤痕及左右两条引流管。入院诊断:1、肝内外胆管多发结石伴胆管炎,肝内外胆管扩张。2、肝门部血管海绵样变。3、重症胰腺炎术后。4、胆囊造瘘术后,胰周引流术后。患者一月前因“肠梗阻、肾功能损害”入院治疗。有II型糖尿病史6年。CT:肝内外胆管多发结石伴胆管炎,肝内外胆管扩张。重症胰腺炎术后改变:胰腺组织显示不清,术区结构紊乱。腹腔内见大量增多增粗迂曲血管。US:胆总管及肝门部胆管结石伴肝内外胆管扩张。肝门部等大量血管曲张。胰腺组织显示不清,术区结构紊乱。手术情况:在超声引导下,经右前穿刺右肝管,一次成功并顺利抽出胆汁。置入斑马导丝见顺利进入右肝管达左肝管,退出穿刺针,依次以8F-16F导管鞘扩张,置入硬质胆道镜,见胆管内胆汁并流入胆道镜腔内,冲水后见左、右肝管内大量结石,其中最大的直径约12mm,取尽之。胆道镜进入左肝内2-4级胆管,清理干净絮状物及细小结石。胆道镜退至左右肝管汇合处,找到肝总管入口,见到大量结石,最大者20mm*30mm以上,先以网篮取出部分结石,不能直接取出者以钬激光碎之,沙样及细小结石随冲水流出,余者以网篮取出。由于结石大,碎石耗时长。取出结石后,胆总管下端见Oddii括约肌,导丝进入十二指肠。术后患者恢复顺利。胆总管引流管引流胆汁100ml/天左右,胆囊引流管无胆汁,胰周引流管每天数毫升。分析:该患者系重症胰腺炎术后,由于胆总管及左右肝管结石未能处理,所以胆囊造瘘管一直保留。而不能处理胆管结石的原因早期是由于患者重病之后,手术耐受性差。后来是由于肝门部血管曲张,手术难度大,风险高,加之患者肝门部胆管结石的存在,进食及消化功能受影响,长期营养不良,全身情况差,难以耐受手术,故而到多家知名医院就诊都示不能给予手术治疗。由于胰漏,每天10ml余,胰周引流管拔出数次都出现腹痛及胰周积液增加,所以一直留置至今。鉴于此,首先应该解决胆管结石的问题,通过PTCL取出肝门部胆管及胆总管结石,使胆汁顺利进入肠道,恢复消化吸收功能,同时有利于保护肝脏功能。其次,术后4周左右复查,清除右后叶胆管结石,同时检查及清理肝门部胆管及胆总管残余结石,即完全取出肝内外胆管结石,使胆汁引流完全恢复。如发现Oddi括约肌有狭窄,可以使用网篮扩张,并置引流管支撑。术后可以拔出胆囊造瘘管。第三步,处理胰漏。最后使患者康复如常人。目前完成了第一步,达到预期目的。经皮肝穿刺胆管取石(PTCL),取出结石,恢复如常,还您健康!
患者夏某,男性,45岁。十年前患“重症胰腺炎(胆源性)”在南通市一家医院行“胆囊造瘘术+胰周引流术”等治疗,因病情重转至南京一著名医院治疗,顺利恢复出院。后来曾多次拔出胰周引流管,但仍有少许胰漏,再继续放置引流,一直到此次入院。每天引流胰液不到10ml。术后经常出现腹痛、发热、血培养阳性等,先后到上海几家著名医院就诊,均表示由于肝内胆管及胆总管结石并梗阻,而且腹腔内大量增多增粗迂曲血管,手术风险高,不能手术处理胆总管、肝内胆管结石,故而胆囊造瘘管也一直保留至今。每天引流胆汁500—600ml。十年来反复辗转在上海、南京几家大医院。入院时巩膜轻度黄染,上腹部见手术疤痕及左右两条引流管。入院诊断:1、肝内外胆管多发结石伴胆管炎,肝内外胆管扩张。2、肝门部血管海绵样变。3、重症胰腺炎术后。4、胆囊造瘘术后,胰周引流术后。患者一月前因“肠梗阻、肾功能损害”入院治疗。有II型糖尿病史6年。CT:肝内外胆管多发结石伴胆管炎,肝内外胆管扩张。重症胰腺炎术后改变:胰腺组织显示不清,术区结构紊乱。腹腔内见大量增多增粗迂曲血管。US:胆总管及肝门部胆管结石伴肝内外胆管扩张。肝门部等大量血管曲张。胰腺组织显示不清,术区结构紊乱。手术情况:在超声引导下,经右前穿刺右肝管,一次成功并顺利抽出胆汁。置入斑马导丝见顺利进入右肝管达左肝管,退出穿刺针,依次以8F-16F导管鞘扩张,置入硬质胆道镜,见胆管内胆汁并流入胆道镜腔内,冲水后见左、右肝管内大量结石,其中最大的直径约12mm,取尽之。胆道镜进入左肝内2-4级胆管,清理干净絮状物及细小结石。胆道镜退至左右肝管汇合处,找到肝总管入口,见到大量结石,最大者20mm*30mm以上,先以网篮取出部分结石,不能直接取出者以钬激光碎之,沙样及细小结石随冲水流出,余者以网篮取出。由于结石大,碎石耗时长。取出结石后,胆总管下端见Oddii括约肌,导丝进入十二指肠。术后患者恢复顺利。胆总管引流管引流胆汁100ml/天左右,胆囊引流管无胆汁,胰周引流管每天数毫升。分析:该患者系重症胰腺炎术后,由于胆总管及左右肝管结石未能处理,所以胆囊造瘘管一直保留。而不能处理胆管结石的原因早期是由于患者重病之后,手术耐受性差。后来是由于肝门部血管曲张,手术难度大,风险高,加之患者肝门部胆管结石的存在,进食及消化功能受影响,长期营养不良,全身情况差,难以耐受手术,故而到多家知名医院就诊都示不能给予手术治疗。由于胰漏,每天10ml余,胰周引流管拔出数次都出现腹痛及胰周积液增加,所以一直留置至今。鉴于此,首先应该解决胆管结石的问题,通过PTCL取出肝门部胆管及胆总管结石,使胆汁顺利进入肠道,恢复消化吸收功能,同时有利于保护肝脏功能。其次,术后4周左右复查,清除右后叶胆管结石,同时检查及清理肝门部胆管及胆总管残余结石,即完全取出肝内外胆管结石,使胆汁引流完全恢复。如发现Oddi括约肌有狭窄,可以使用网篮扩张,并置引流管支撑。术后可以拔出胆囊造瘘管。第三步,处理胰漏。最后使患者康复如常人。目前完成了第一步,达到预期目的。经皮肝穿刺胆管取石术(PTCL),解除胆结石患者一生痛苦!胆结石,不用切肝,不做“胆肠吻合术”!胆肠吻合术,带给患者一生痛苦和烦恼!